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美国社会趋于完善的医疗保健系统

　　美国的医学教育

　　美国医学教育可以说是世界上最严格的教育体系。与世界大部分地区不同，医学教育在美国属研究生教育，必须在修完大学本科所需课程，并通过美国医学院入学考试(MCAT)后，方有资格申请医学院。医学院四年毕业后获医学博士(MD)学位，但想行医，还必须通过美国医生执照考试(USMLE)，并经过三至八年不等的住院医及专科训练和考试。你要是以为经过以上磨难之后终于可以万事大吉，专心赚钱的话，那是大错特错。每年必须积攒的持续医学教育学分，及每十年一次的专科再认证考试要伴随着你直到你决定退休不干为止。如此严格的医学教育及再教育，目的决不是为了行业垄断，而是为了保证医疗质量，强制性地使临床医生对日新月异的诊疗知识得以不断更新，以对病人负责。美国有着世界最先进的医疗技术和诊疗手段，这与其严格的医疗教育和研究是分不开的。对此，中国和世界上大多数国家根本无法与之相提并论。

　　在美国，进医学院的绝非只是有钱人的子女，实际上，任何有能力又有兴趣的人，都可以申请进入医学院。美国医学院学费昂贵，但大部分的美国医学生都是凭着低息贷款完成学业的。教育和训练时间越长，所欠贷款也越多。根据2002年全国学生贷款调查资料，美国医学生本科及医学院平均累积债款为91700美元，而一般毕业生平均债款仅为45900美元。

　　还有一件事可以帮助大家了解目前美国医学院校的招生情况。根据美国医学院校协会资料，1993年全国医学院校申请总人数为42806人，而2003年则只有34786，总的来说呈逐年下降趋势。美国的医学院招生和专业分配基本上靠市场调节的。数年前当Managed Care模式兴起时，对基础保健医生的需求大增，使得很多优秀的医学院毕业生纷纷涌向此行列，导致专科医生严重缺乏。许多国外医学院毕业生因此得益，有机会进入一些被看作冷门的专科，像病理科和麻醉科等。如今风水轮流转，因基础保健医生培训人数过多，不少美国医学院校毕业生又开始转向专科。因为美国医学院毕业的医学生人数无法满足整个社会，尤其是偏远地区日益增大的对医生的需求，许多社区医院只能靠招收外国医学院毕业生为住院医来维持其正常经营。

　　医生收费标准

　　在美国，医生对病人收费的高低是有严格标准的。医疗保险公司普遍使用的CPT和ICD编码系统限定了医生对某一诊断和操作程序所能收取的最高费用。为了遵守此系统，医生必须严格记录对每一病例所做的一切以证明其符合所使用的诊疗编码，并不是想要多少就要多少。违反者一旦被发现，是要被起诉和罚款的。以CPT编码99244(门诊首次会诊Level 4,综合病例)为例，为了使用此编码，医生必须在其诊文件中清楚地记录病人的生命指征、符合此编码所要求的点数的各系统的检查，及专科检查。最后，医生必须对病例作出必要的诊断或鉴别诊断，并提出相关的检查及治疗建议。因此系统的复杂性，许多诊所和医疗单位都专门配备有Medical Billing专家，或请专门的Medical Billing的公司服务，以保证向保险公司或个人所索取的服务费符合此系统的规定。无形中增加了许多繁杂的Paperwork是医生效率不高的原因之一。

　　即使是医生严格按照CPT和ICD编码系统的规定向保险公司索取服务费，也不能保证能从保险公司得到所索取的款额。原因是美国银行现行的医疗保险体系以Managed Care为主要模式，而非传统的按照服务收费。此模式的中心不是医生，而是医疗保险业。美国超过半数的州有50 — 70%的人的医保都属于此种类型。结果，大部分的医生和诊所，以及几乎所有的医院要想生存，都必须接受Managed Care模式。要说有垄断，这也可以说是一种垄断吧。在此模式下，医疗保险公司一方面与医生和医疗机构签约以保证向后者提供病人来源，条件是后者必须同意按合同对所索取的服务费打折扣，另一方面要求投保的病人只在它所指定的与之有合约的医院或诊所处看病，以此来控制医药费用。Managed Care 模式最典型的例子是所谓的“健康维护组织”，目前约有一亿两千五百万的美国人使用它或类似的保险计划。除了上述的限制外，HMO规定病人看专科医生必须经过基础保健医生介绍，专科医生也没有绝对权决定对某一病例所应进行的各项检查，而须事先经过保险公司同意才行。因此造成的医疗延误，常常招致对医生的法律诉讼，这也是为什么近年来不断有人呼吁HMO也应对医疗延误负法律责任的原因。

　　必须指出的是不是每个病人都有同样的保险计划，且各保险计划对某一CTP编码的报销率也不同。还是以CTP编码99244为例，看病平均时间为45分钟至60分钟，标准收费为210美元，但在密西根州，Medicare只付169.65美元，Medicaid则更惨是108.17美元。加上与保险公司签约所规定的折扣，平均下来，医生能拿到手的只有210美元的60%至65%，即126至136美元。此数额还要扣除55%至65%的诊所运作开销，才是医生看此病人所能得到的税前收入。在密西根州，对语言障碍的病人，医院诊所有义务为他们配备免费翻译。

　　医生生活与收入

　　不可否认，医生收入在普通人群中确实偏上，但医生不是商人，而是职业服务人员。谈论医生收入时，必须考虑到他们在时间和金钱上的高投入，职业风险，及相关的生活品质。不要说每周50---70小时的工作时间和随叫随到的夜班、周末和节假日值日，单单漫长的训练周期本身就足以使不少渴望一夜致富的人望而止步。一个对普通的基础保健医生每天早上5-7点钟开始上医院查房，然后赶到诊所开始出诊。顺利的话一切按时间表进行，若是比时间表滞后，则常常连午饭和入厕的时间都没有。下午4-5点钟左右结束门诊后，还要面对一大堆的paperwork和病人要求回复的各种问题。所有这些都无偿占用医生的时间。专科医生所花费的时间则更长。在美国你所得到的服务是一对一的服务，你的医生有义务回答你的任何电话咨询，即使是在半夜三更时。这与中国每个医生一天看50至60个病人，医生在常常没有了解清楚病情的情况下就作出诊断并对此毫不负责的服务相比，是不可同日而语的。

　　医疗事故保险

　　论到医生的收入，一个无法回避的问题就是医疗事故保险费。对于许多医生来说，税前收入应去掉用来购买医疗事故保险的费用，才是他们真正的税前收入。法律诉讼对医生的行为规范作了限定，使他们不能随意草菅人命。但医生因医疗事故败诉所应作出的赔偿在大多数州都是不封顶的。为了保证有足够的赔偿能力，许多医生都不得不购买医疗事故保险。手术和操作程序越复杂，承担的风险越大，面临法律诉讼的机率也越高，因此投保费也越高。

　　也谈在美看病

　　美国看病采取的是预约制。对于在大陆已习惯了随时挂号就诊的人来说，确有其不便之处。但此制度的本意是要保证医护人员有足够的时间为病人提供最佳服务。病人看病时常常会遇到按时赴约却被晾在一边坐冷板凳的现象。造成此现象的原因是多方面的，但很少是因医生的缘故。一般情况下，专科初诊时间约为45 — 60分钟，复诊约15 — 20分钟。遇到复杂病例，则很人可能超过预定的时间。大部分医生都不会因时间到了问题还没解决就把病人扫地出门，因医德及所面临的可能的医疗诉讼限制了他们不能对这么做。美国病人对于这样的等待大多都理解，因为他们知道，如果需要，他们也有权利占用医生更多时间。造成病人等医生的更普遍的原因是有些病人的不守时。一般诊所均要求初诊或复诊病人提前15分钟左右赴约以完成可能需要的Paperwork。但不是每个病人都会这样做。由此导致的医生的晚诊若是不加限制，势必引起连锁效应，使其他按时赴约的病人无辜等待。所以很多诊所都对晚到病人有严格规定：迟到一定时间后须重新约诊。屡次迟到者则有可能会永远失去在此诊所看病的机会。

　　在美接受医疗服务注意以下几条建议：

　　1、根据你和你的家庭成员的健康情况，仔细比较各保险计划的优劣。不要只是为了省钱而失去了得到理想医疗服务的自由。

　　2、找医生前多问问周围的人。医生个性及经验不同，服务效果自然也不同。

　　3、定期拜访你的基础保健医生，以做到未病先防。

　　4、如有可能，尽量选择早上的约诊，这样可以减少等待的时间。

　　5、按时赴约。

　　6、对有语言障碍的朋友，尤其是从大陆来的老人们，事先可找懂英文的朋友帮忙做翻译，或把自己的病史、病历、所用药物，以及想要问的问题打印出来。实在语言不通的，可向诊所或医院要求提供翻译服务(常常是免费的)。

　　7、看完病后，不要忘了拿上一张医生的名片，上面有他的联系电话。

　　8、不要怕给医生或诊所打电话，虽然看医生要约诊，但门诊之外的服务是24/7制。医生或他的值日伙伴会根据你的情况作出合理的决定，或将你的约会提前，或为你安排其他的检查、专科会诊，或为替你换药物等。